A história clínica, também conhecida como anamnese ou ficha médica, é um documento fundamental na prática médica que contém informações detalhadas sobre a saúde e o histórico médico de um paciente. Ela é geralmente preenchida pelo médico ou outro profissional de saúde durante a primeira consulta ou encontro com o paciente e é atualizada ao longo do tempo.
A história clínica inclui uma variedade de informações importantes, tais como:
Identificação do paciente: Nome, idade, sexo, endereço e outras informações de identificação pessoal.
História médica pessoal: Detalhes sobre as condições médicas anteriores do paciente, cirurgias realizadas, hospitalizações passadas, alergias a medicamentos, histórico de vacinações, uso de medicamentos, tabagismo, consumo de álcool e outros fatores de risco.
História médica familiar: Informações sobre problemas de saúde que ocorrem em familiares próximos do paciente, como pais, irmãos e avós. Essa informação pode ser relevante para identificar predisposições genéticas a certas doenças.
Queixas atuais: Uma descrição detalhada dos sintomas ou queixas que levaram o paciente a procurar atendimento médico. Isso pode incluir informações sobre a duração dos sintomas, sua intensidade e qualquer fator desencadeante.
História social: Informações sobre o estilo de vida do paciente, incluindo dieta, atividade física, ambiente de trabalho, relacionamentos pessoais e hábitos de sono.
História psicossocial: Questões relacionadas à saúde mental do paciente, como estresse, ansiedade, depressão e outros aspectos emocionais.
Exame físico: Resultados de exames físicos realizados pelo médico, incluindo medições como pressão arterial, temperatura, frequência cardíaca e respiratória, bem como observações sobre a aparência física do paciente.
Resultados de exames laboratoriais e de imagem: Qualquer exame de sangue, urina, radiografias, ressonâncias magnéticas, entre outros, que tenham sido realizados e seus resultados.
A história clínica serve como uma ferramenta importante para o diagnóstico e o tratamento de pacientes, permitindo que os profissionais de saúde compreendam a história médica completa do paciente e tomem decisões informadas sobre o tratamento. Além disso, é um documento confidencial e legalmente protegido que pode ser usado para fins de registro, auditoria e pesquisa médica. A precisão e a integridade da história clínica são de extrema importância para garantir a qualidade do atendimento médico.